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  CNI
 

Chronische Niereninsuffizienz (feline CNI) bei Katzen

   

Inhaltsübersicht
Allgemeines                                 
Wasser
Ursachen der CNI
Phosphatbinder
Die vier Stadien
Risikien/Nutzen von Phosphatbindern
Diätetische Therapie  
Phosphor
 
Proteine  
Fasern und Kohlehydrate
 
Omega-Fettsäuren  
Kalium Kalzium  
Diätfuttermittel und Tabelle Trockefutter  


 














Die Nieren - Fakten und Zahlen

  • bohnenförmig paariges Organ, hell- bis dunkelbraunfarben, glatte Oberfläche

  • Gewicht: je 11-16 g

  • Lage: im Bauchraum, eingebettet in einer ernährungsabhängigen Fettgewebskapsel, recht und links unter der Ledenwirbelsäule

  • Aufbau: Nierenrinde, Nierenmark, Nephrone

  • Nephron ist eine selbständig arbeitende Funktionseinheit bestehend aus Nierenkörperchen mit Blutgefäßen (Glomerulus) und Nierenkanälchen (Tubulussystem)

  • ca. 190.000 Nephrone und 300.000 bis 500.000 Nierenkörperchen befinden sich in den Nieren der Katze

  • die Blutversorgung erfolgt durch die Nierenarterien (Aorta renalis)

  • 55-65 ml fließen bei einer 5 kg schweren Katze direkt vom Herzen zu den Nieren; das entspricht 20-25% des Herzminutenvolumens (HZV = Blutmenge, die das Herz in einer Minute in den Blutkreislauf pumpt; das Blutvolumen beträgt bei der Katze 50-60 ml/kg)

Aufgaben 
Ausscheidung: Endprodukte des Stoffwechsels (harnpflichtige Substanzen wie Kreatinin Harnstoff, Harnsäure, Bilirubin), Hormone und körperfremde Substanzen (Giftstoffe, Medikamente) 

Regulation: Wasser- und Elektrolyte-Haushalt, Säuren-Basen-Haushalt, Blutdruck, Knochenstoffwechsel, Aufrechterhaltung des osmotischen Druckes 

Produktion: Renin (reguliert den Blutdruck), Erythopetin (regt die Bildung der roten Blutkörperchen an), Calcitriol (beteiligt am Kalziumstoffwechsel)

 


Die Harnbildung
Filtration (Flüssigkeiten und Stoffe werden getrennt und aufgespalten)
Blut fließt über die Blutgefäße in die Nierenkörperchen. Blutdruck presst das Blut in die Nierenkörperchen; wie in einem Sieb werden kleine molekulare Stoffe (z. B. Aminosäuren, Salze, Harnstoff) durchgelassen und größere (z. B. Albumine, Blutzellen) zurückgehalten.Es entsteht eine wässrige Flüssigkeit, der Primärharn. In 24 Stunden werden ungefähr 25 Liter Primärharn gebildet.


Tubuläre Reabsorption (Rücktransport von wichtigen vorher ausgeschiedenen Stoffen)
Primärharn fließt weiter zum Tubulussystem und wird konzentriert. 99 % des Primärharns und für den Organismus benötigte Stoffe (z. B. Aminosäuren, Glukose, Kalzium, Kalium, Natrium) werden dem Blutkreislauf wieder zugeführt. Zurück bleibt der Sekundärharn.
 

Tubuläre Sekretion (Abtrennen von auszuscheidenden Stoffen)
Medikamente, Wasserstoffionen, Ammoniak, Säuren, Basen werden abgetrennt und in den Sekundärharn abgegeben.


Am Ende dieses Prozesses bleibt von ursprünglich 25 Litern Primärharn knapp 1% als Sekundarurin übrig. Über Nierenbecken und Harnleiter fließt er in die Harnblase, wird dort gesammelt und über die Harnröhre ausgeschieden. Eine gesunde Katze scheidet am Tag ungefähr 20-30 ml/kg Urin aus.


Wenn die Nieren schwächeln

Wiederkehrende Infektionen der Harnwege und andere Einflüsse schädigen Nierengewebe: Nierenkörperchen vernarben und Nierenkanälchen schrumpfen soweit, dass die Arbeitseinheit „Nephron“ in ihrer Funktion ausfällt. Funktionstüchtige Einheiten übernehmen ihre Aufgaben. Zunächst wird der Ausfall kompensiert. Die permanente Mehrarbeit führt zu einer Ermüdung und dem Ausfall der vorhandenen funktionsfähigen Nephrone. Immer mehr Nierengewebe stirbt ab. Wird die Reservekapazität der Nieren überschritten, können die verbliebenen Nephrone den Ausfall nicht mehr kompensieren. Ab diesem Zeitpunkt arbeiten die Nieren eingeschränkt:

  • Blut wird schlechter gereinigt und gefiltert

  • Stoffwechselendprodukte werden unzureichend "entsorgt"

  • harnpflichtige Substanzen reichern sich im Blutkreislauf an.

In diesem Stadium spricht man von einer Niereninsuffizienz (lat.: „in“ = „un“ und „sufficiens“ = „genügend“), die je nach Schwergrad zu Funktionseinschränkungen führt:

  • gestörter Elektrolyt-Haushalt

  • unzureichende Regulation des Wasserhaushaltes

  • unausgeglichener Säuren-Basen-Haushalt

  • Bluthochdruck

  • verlangsamte Bildung der roten Blutkörperchen (Anämie)

Veränderte biochemische Blutwerte der stickstoffhaltigen Abbauprodukte (Harnstoff, Kreatinin, Phosphat) sind im Blut erst nachweisbar, wenn 2/3 der Nephrone bereits abgestorben sind. Zu diesem Zeitpunkt ist dass Allgemeinbefinden der Katze meist noch nicht beeinträchtigt. Symptome einer CNI wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Erbrechen zeigen sich im Allgemeinen erst im fortgeschrittenen Stadium.


Um eine CNI frühzeitig erkennen und therapieren zu können, ist die regelmäßige Kontrolle der nierenspezifischen Blutwerte Harnstoff und Kreatinin bei älteren Katzen oder bestehendem Risiko ein Muss!
 


Ursachen

erworben

angeboren       

Harnwegsinfektionen
wiederkehrende Nierenent-zündungen
chronische Nierenbeckenent-zündung
Tumore
Autoimmunerkrankungen
Schädigung durch Medika-
mente

Zystennieren, Nierenfehlbildungen
Amyloidose (Störungen
im Eiweißstoffwechsel)
Agenesie (Fehlen der Nie-
renrinde)                                                                

Meist sind es mehrere Faktoren, die zu einer Niereninsuffi-
ziens führen, und die eigentliche Ursache ist oft nicht fest- stellbar.

Mögliche Symptome (ja nach Stadium)

verminderter Appetit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Antriebslosigkeit, Polydipsie (gesteigertes Durstgefühl), Polyurie (vermehrter Harnabsatz), schlechter Allgemein-zustand, schlechter Mundgeruch, blasse, geschwürige Schleimhäute der Mundhöhle, Netzhautablösung

Diagnostische Untersuchungen

Harnanalyse (chemische Untersuchung, Harndichte)
Blutuntersuchung (Blutbild, biochemisches Profil)
Blutdruckmessung
bildgebende Diagnostik: Röntgen, Ultraschall


Die vier Stadien einer Niereninsuffizienz 
Vergleiche auch "IRIS" (International Renal Interest Society, eine Organisation von internationalen
Tierärzten, die sich für das bessere Verständnis, frühzeitiges Erkennen und eine effiziente
Therapie von Nierenerkrankungen bei Kleintieren einsetzt).

Stadium (Leistung) Plasma-
Kreatinin (mg/dl)
Klinische Symptome           Blutwerte                     Sonstiges                        
I
(100 %)

   
< 1,6
keine keine verringerte Harn-
konzentration möglich; Nierenschädigung mit histologischer Utersuchung von entnommenem Nierengewebe möglich

II
(33%)

 
1,6 - 2,8
oft keine geringfügige Azotämie (=geringfügiger Anstieg von Harnstoff u. Kreatinin) Harnkonzentrierung ist ein-
geschränkt
III
(ca. 25%)
2,9 - 5.0
erste vage Zeichen einer Urämie (=biochemische Veränderungen und klinische Symptome) wie Stufe 2 u. veränderte Hämatologie (Hämatokrit, Erythrozyten)
klinische Chemie verändert (z.B. Kalium, Kalzium, Eisen, Gesamtprotein
Harnkonzentration stark vermindert
IV
(ca. 10 %)

> 5,0 schwere klinische Symptome weitere Verschlechterung der Blutwerte Vergiftung andere Organe, geringe Urinprodktion, totales Nierenversagen


Therapie:

CNI ist unheilbar. Die Nierenschädigung ist irreversibel (nicht umkehrbar), weil sich einmal zerstörtes Nierengewebe nicht erneuert und die Schädigung der Nieren nicht gestoppt werden kann. Ziel therapeutischer Maßnahmen ist:

  • das Fortschreiten der CNI zu verzögern

  • Symtome zu mildern

  • Folgeerscheinungen (Bluthochdruck, Anämie etc.) zu behandeln.

Der wichtigste Therapiebaustein ist die Diätetik. Spezielle Diätfuttermittel sollen bei Deckung des Nährstoff- und Energiebedarfs den Anstieg harnpflichtiger Substanzen verzögern. „IRIS“ empfiehlt die Fütterung von diätetischen Futtermitteln ab Stadium II.

Wie müssen Nierendiätfuttermittel zusammengesetzt sein?


Phosphor und CNI - ein Teufelskreis:

  • die verringerte glomeruläre Filtration erhöht die Phosphatwerte im Blut
  • um dies auszugleichen, wird in den Nebennieren die Freisetzung des "Parathormons" (PTH") erhöht
  • erhöhtes PTH behindert die tubuläre Reabsorption von Phosphor = weiterer Anstieg des Phosphorgehaltes
  • die Bildung von Calcitriol (Vitamin D) verringert sich
  • weniger Calcitriol führt zum einen zu einer verminderten Aufnahme von Kalzium aus dem Darm, so dass sich das Kalzium/Phosphorverhältnis in Richtung Phosphor verschiebt. Zum anderen wird die Einlagerung von Kalzium und Phosphat in den Knochen verhindert. Die negativen Folgen sind der erneute Anstieg des Phosphorspiegels und das Fehlen von lebenswichtigem Kalzium im Organismus der Katze
  • der Mangel von Calcitriol und Kalzium führt zu der unkontrollierten Produktion von PTH. Der hohe PTH-Gehalt setzt in den Knochen noch mehr Kalzium und Phosphor frei. Die Entmineralisierung der Knochen schreitet fort - und wiederum steigt der Phosphorspiegel an
  • Kalziumsalze lagern sich im Nierengewebe ein und fördern die Zerstörung intakter Nephrone

Der Grundpfeiler für eine therapeutische Nierendiät ist die reduzierte Phosphorzufuhr. Hierdurch wird der beschriebene Teufelskreis zwar nicht durchbrochen, aber das Fortschreiten der Nierenschädigung verzögert.


Der empfohlene Phosphorgehalt beträgt in Diätfuttermitteln 0,4 bis 0,6 i.TS.



Proteine - Niedrigproteindiät ja oder nein?


Das Raubtier  Katze hat einen sehr hohen Proteinbedarf. Proteine sind für den gesamten Organismus wichtig. Eine große Rolle spielen die Aminosäuren, von denen einige von der Katze nicht selbst gebildet werden können (= essenzielle Aminosäuren).

Kann denn überhaupt bei der fleischfressenden Katze die Proteinzufuhr eingeschränkt werden, ohne dass es der Katze schadet?



Eine reduzierte Proteindiät ist sinnvoll, weil sie die Nieren entlastet. Weniger aber hochwertige Proteine bedeuten:
  • geringerer Phosphorzufuhr
  • geringerer Harnstoffgehalt
  • weniger stickstoffhaltige Abbauprodukte
  • wenger nichtessenzielle Aminosäuren
  • geringere Übersäuerung (Azidose) und damit eine Minimierung von Beschwerden wie Magen- Darm-Entzündungen (Gastroenteritis), Entzündung der Mundschleimhaut (Stomatitis)
Eine reduzierte Proteindiät ist nicht sinnvoll,weil:
  • für die Gluconegenese (Neubildung von Glucose aus Nicht-Kohlehydraten) die Katze einen hohen Bedarf an Proteinen hat. Bei der Verstoffwechslung der Proteine werden Leberenzyme benötigt, um die Aminogruppe von den Aminosäuren abzutrennen. Im Gegensatz zum Hund wird bei der Katze die Aktivität der Leberenzyme nicht gedrosselt, wenn weniger Proteine zugeführt werden. Der Organismus ist gezwungen auf körpereigenes Protein zurückzugreifen. Es kann so zu einem Proteinmangel mit schwerwiegenden Folgen kommen (= Verlust der Muskelmasse. verminderte Bildung der roten Blutkörperchen, Störungen in der renalen Ausscheidung von Magnesium und der Hormonbildung.
  • sie zu einer Azidose führen kann
  • sie zu einer Verminderung der Nierendurchblutung und Schädigung der Nierengefäße führt
  • das Futter der Katze weniger schmackhaft ist (Protein ist neben Fett ein Geschmacksträger)
  • wahrscheinlich das Fortschreiten der CNI nicht verzögert wird. 

 Proteine müssen auch in Diätfuttermitteln bedarfsdeckend vorliegen. Sie müssen daher von hoher biologischer Wertigkeit enthalten sein. „Hohe biologische Wertigkeit“ bedeutet: Aminosäuren müssen ausreichend, im richtigen Verhältnis, bedarfsdeckend vorliegen und leicht verdaulich sein. Nur so wird eine negative Stickstoffbilanz und der Abbau von körpereigenem Protein verhindert.  


Der empfohlene Anteil von Protein soll bei Katzen 19 bis 21% der Kalorien in Form von hochwertigem biologischen Protein (28 bis 30% i.TS. Protein) betragen (Klinische Diätetik für Kleintiere Seite 980)


Kritisch hinterfragt
Die Frage, ob eine Proteinbeschränkung das Fortschreiten der CNI bei der Katze verzögert, wurde kontrovers diskutiert. Es gibt nur wenige randomisiert kontrollierte Studien. Nach den Ergebnissen der klinischen Studien gilt das diätetische Konzept der Proteinreduktion mit dem Ziel, den Rückgang der glomerulären Filtrationsleistung zu verlangsamen, als überholt. Die neuesten Erkenntnisse mit aktuellen Studien von Plantinga EA et al. (2005), Elliot DA (2006) und Ross SJ et al. (2006) wurden von   Patrick Shearer, BVMS, PHD in seinem Aufsatz (veröffentlicht Winter 2011)  „Critically Appraised Topic: Diet and kindney disease“ zusammengefasst.

Dennoch erscheint der Ansatz der Proteinbeschränkung sinnvoll, weil die Nieren durch die geringere Harnstoffbildung und geringeren stickstoffhaltigen Abfallprodukte entlastet werden. 

Fermentierbare Fasern und Kohlehydrate

Fermentierbare Fasern und Kohlehydraten entlasten ebenfalls geschädigte Nieren. Fasern wie Pektin oder Guar und Kohlenhydrate wie Lactulose, Laktose, Rohstärke werden im Dickdarm durch Mikroorganismen abgebaut (fermentiert). Sie nutzen hierfür die Stickstoffquelle Harnstoff. Durch die Fermentation wird der ph-Wert des Dickdarminhaltes auf unter 6,5 gesenkt. In diesem saueren Milieu kann Ammoniak zu Ammonium ungewandelt werden. Im Gegensatz zu Ammoniak, das über die Leber zu Harnstoff umgewandelt und über die Nieren ausgeschieden wird, verbleibt Ammonium im Dickdarm und wird über den Kot ausgeschieden.  

Fette

Nierenkranke Katzen haben oft weniger Appetit. Damit Nierendiäten trotz des verringerten Proteingehaltes schmackhaft sind, wird ihnen relativ viel Fett zugesetzt. So soll sichergestellt werden, dass die Katze kleine, schmackhafte und Energie deckende Futterrationen zu sich nimmt.  

Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren

Omega-3-Fettsäuren haben eine entzündungshemmende und Omega-6-Fettsäuren eine entzündungsfördernde Wirkung. Bei der Verstoffwechslung der Fettsäuren kann die entzündungsfördernde Wirkung der Omega-6-Fettsäuren verringert und die entzündungshemmende Wirkung der Omega-3-Fettsäuren verstärkt werden. Daher ist bei Zusatz in Futtermitteln außer der aufgenommenen absoluten Menge das richtige Verhältnis der beiden Fettsäuren zueinander wichtig. 
Bei Hunden scheint der Zusatz dieser Fettsäuren mit einem höheren Anteil von Omega-3-Fettsäuren einen positiven Einfluss auf entzündliche Prozesse der Nieren, den arteriellen Blutdruck, die Plasmalipidkonzentration und die Nierenfunktion zu haben. Aber: die Ergebnisse von Studien an Hunden können nicht ohne Weiteres auf die Katze übertragen werden, da die Synthese von Fettsäuren unterschiedlich ist. Während Hunde die essenzielle Omega-6-Fettsäure Arachidonsäure aus der Omega-3-Fettsäure Linolsäure selbst bilden können, müssen Katzen Arachidonsäure mit der Nahrung aufnehmen, da ihnen für die Umwandlung aus der Linolsäure das hierfür nötige Enzym fehlt bzw. dieses nur gering aktiv ist.  

Untersuchungen über den Einsatz von mit Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren angereicherten Futtermitteln wurden bisher fast nur mit gesunden Katzen gemacht. Brown SA stellt 1995 fest, dass sich unter anderem die glomeruläre Filtration erhöht. Eine negative Beeinflussung hingegen beschreiben Saker KE et al.: es kam nach längerfristiger Fütterung zum Verklumpen und zur Aktivierung der Blutplättchen (Thrombozyten) und einer hierdurch bedingten verlängerten Blutungszeit.
Plantinga et al vergleichen herkömmliche Nierendiäten und Nierendiäten mit einem hohen Gehalt der Omega-3-Fettsäure EPA (Eicosapentaensäure) Ihre Studie (2005) belegt eine längere Überlebenszeit nierenkranker Katzen bei Fütterung eines Diätfuttermittels mit hohem EPA-Gehalt.


Wissenschaftler gehen davon aus, dass sich ein erhöhter Gehalt an essenziellen Omega-3-Fettsäuren auch bei Katzen entzündungshemmend und positiv auf die Filtrationsleistung der Nieren auswirkt. Empfohlen wird in Diätfuttermitteln ein Verhältnis von Omega-6:Omega-3 von 2.5:1 oder weniger. 

Natrium

Bei einer CNI kann sich durch die verringerte Natriumausscheidung eine Hypertonie (Bluthochdruck) entwickeln. Zur Vermeidung dieser Komplikation und der damit verbundenen Verschlechterung der Nierenfunktion wird ein reduzierter Natriumgehalt in Futtermitteln empfohlen. In verschiedenen Studien (Buranakarl C. et al. „Effects of dietary sodium chloride intake on renal function and blood pressure in cats with normal an reduced renal function"2004, Luckschander N. et al. „Dietary NaCl does not affect blood pressure in healthy cats ” 2004 , XU H et al. “Effect of dietary Sodium on urine characteristics in healthy adult Cats" 2006) konnte der positive Effekt der Natriumbeschränkung auf den Blutdruck und die Nierenfunktion nicht nachwiesen werden.

Vergleiche hierzu auch die aktuellen Empfehlungen von IRIS auf Seite 5. Bei bestehendem Bluthochdruck sei aber zusammen mit einer medikamentösen Therapie die Natriumreduzierung sinnvoll.

 

Die Empfehlung für den Natriumgehalt in Nierendiätfuttermitteln liegt für Natrium bei 0,2 bis 0,35% i.TS und entspricht dem Natriumbedarf einer erwachsenen Katze, der nach den Empfehlungen der AAFCO (Association of American Feed control Officials (AAFCO) bei 0,2% (i.TS.) liegt. 

Kalium

Bei vielen an CNI erkrankten Katzen kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einem Kaliummangel (Hypokaliämie). Ursachen sind: vermehrte Ausscheidung von Kalium, verminderte Aufnahme durch Futter mit niedrigem Kaliumgehalt, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Durchfall.

Eine unzureichende Ausscheidung von Kalium oder erhöhte Aufnahme mit dem Futter oder durch Supplementierung führt oft zu einem Überschuss von Kalium (Hyperkaliämie). Daher ist es wichtig, den Kaliumwert im Blut im Normbereich zu halten.

Für Diätfuttermittel wird ein Kaliumgehalt von 0,9% TS empfohlen.

 

Kalzium

Das in der Literatur für erwachsene Katze empfohlene Kalizium-Phosphor-Verhältnis von 1:1 oder 2:1 muss auch bei Diätfuttermitteln beachtet werden.


Fazit

Der positive Effekt therapeutischer Diätfuttermitteln auf die Überlebenszeit und Verringerung von urämischen Krisen bei CNI erkrankten Katzen wurde in verschiedenen Studien nachgewiesen. Mark Brady DVM, DACVECC fast in seinem Aufsatz „Chronic Kidney Disease – what role does Nutrition play?“ die aktuellen Studien zusammen.

Nieren-Diätfuttermitteln sollten ab Stadium II gefüttert werden (vergl. Empfehlungen IRIS).



Analyse und Deklaration von Diätfuttermitteln

Verbindliche Empfehlungen für die Zusammensetzung eines Nierendiätfutters gibt es nicht. Nierendiätfutter sind im freien Handel und beim Tierarzt erhältlich. Diätfuttermittel unterliegen nicht dem Arzneimittelgesetz. Die Tatsache, dass manche Diätfutter nur beim Tierarzt gekauft werden können, beruht allein auf der Verkaufsstrategie der Futtermittelindustrie.


Die Deklaration der Diätfuttermittel regelt die Futtermittelverordnung (FuttMV).


Verpflichtende Angaben für Nierendiätfutter findet Ihr hier. 



Inhaltsstoffe verschiedener Trockenfutter-Nierendiäten sind in meiner  Tabelle aufgeführt. Die Hersteller der beim Tierarzt erhältlichen Futtermittel „Advance Vet. Diet“, „Hills Diet k/d“, „Royal Canin Renal“ kennzeichnen die Futtermittel umfassender, als es vom Gesetzgeber vorgeschrieben wird. Einige Futtermittel enthalten keine Angaben zum Gehalt von Vitaminen, diätetischen Fasern, Fettsäuren, Mineralstoffen.


Bei allen Diätfuttermitteln wird die empfohlene Phosphormenge von 0,3-0,6 % eingehalten. Der Proteingehalt liegt beim Trockenfutter Royal Canin Renal mit 23% am niedrigsten und bei Eukanuba Renal mit 28 % am höchsten.

 

Das Verhältnis der Omega-Fett-Säuren wird nur bei Royal Canin renal und der im Handel erhältlichen Petbalance-Nierendiät angegeben. 

Vitamin C wird im Trockenfutter von Hills und Royal Canin Renal deklariert. Die AAFCO-Empfehlung für Vitamin C von 100-200 mg/kg wird nur von Royal Canin beachtet.



Wasser

Nierenkranke Katze scheiden vermehrt Urin aus. Zur Aufrechterhaltung des Wasserhaushaltes muss der Flüssigkeitsverlust durch Wasseraufnahme ausgeglichen werden. Dies ist auch wichtig, um die Urinkonzentration zu minimieren. Frisches Wasser muss rund um die Uhr zur Verfügung stehen.
Leider trinken auch gesunde Katzen weniger, als es ihrem täglichen Bedarf entspricht. Um aber gerade die nierenkranke Katze zum Trinken zu animieren, gibt es einige Möglichkeiten Wasser „schmackhafter" zu machen:

  • mehrere Wassernäpfe in der Wohnung verteilen (immer getrennt vom Futternapf)
  • Brunnen werden von vielen Katzen geliebt; es gibt spezielle Trinkbrunnen von Katzen, zum Beispiel von der "Keramikwerkstatt IM HOF"
  • direkt aus dem Wasserhahn ist das Wasser auch bei Stubentigern beliebt
  • Leitungswasser mögen nicht alle Katzen so gern und bevorzugen stattdessen abgestandenes Wasser; auch Regenwasser ist eine Abwechslung
  • natürliches Mineralwasser ist auch eine Möglichkeit, aber im Hinblick auf die unterschiedlichen Mineralstoffgehalte halte ich es bei CNI-kranken Katzen für bedenklich
  • Wasser kann man mit ein paar Tropfen Kondensmilch, Sahne oder Hühnerbrühe "veredeln"
  • Nassfutter kann man Wasser zufügen; Trofu kann in Wasser eingeweicht werden (was aber nicht jede Katze frisst)


Phosphatbinder
Phosphatbinder werden eingesetzt, wenn trotz Nierendiät der Phosphatwert nicht sinkt bzw. weiter ansteigt oder die Katze das Diätfutter nicht akzeptiert. Es gibt Phosphatbinder auf der Basis von:

Aluminium
Aluminiumhaltige Phosphatbinder wurden über 40 Jahre bei nierenkranken Menschen als Dauertherapie eingesetzt. Der Nachteil dieser Binder ist, dass sie vom Magen- und Darmtrakt aufgenommen und über die geschädigten Nieren ausgeschieden werden. Werden diese Binder als Dauertherapie eingesetzt, lagert sich Aluminium in Gewebe, Gefäßen und Knochen ein und führt mit der Zeit zu einer chronischen Vergiftung. Folgen dieser Vergiftung können Hirnentzündungen, Demenz, Anämie, adynamischer Knochenabbau sein. Daher werden in der Humanmedizin aluminiumhaltige Binder nur noch sehr selten eingesetzt (meist notfallmäßig und einmalig und bis zu vier Wochen beim Vorliegen einer Hyperphosphatämie mit Werten von >7,0 mg/dl)

Es gibt keine speziellen Präparate zur Behandlung von nierenkranken Tieren. In Deutschland werden in der Veterinärmedizin hauptsächlich Phosphatbinder aus Aluminiumhydroxid eingesetzt. Aluminiumhydroxid bindet Phosphat im Darm zu einer festen Aluminiumphosphatverbindung, die über den Kot ausgeschieden wird. Als häufigste Nebenwirkung wird bei Katzen die Verstopfung (Obstipation) beschrieben. In der Apotheke ist reines Aluminiumhydroxid in Pulverform unter dem Namen „Aluminium Hydroxid Colloidale“ ab 100 g erhältlich.

Phosphatbinder mit mehreren Inhaltsstoffen wie Aluminiumhydroxid und Magnesium-hydroxid werden in der Humanmedizin auch als Säureblocker zur Neutralisierung der Magensäure verordnet. Diese Präparate sind für Katzen ungeeignet, da sie den Magnesium-Haushalt negativ beeinflussen können. Zudem mögen Katzen den auf den Menschen abgestimmten Pfefferminzgeschmack nicht.

Studien belegen, dass Aluminiumhydroxid auch bei Katzen und Hunden wirksam Phosphat bindet. Zu möglichen Nebenwirkungen unter einer Langzeittherapie liegen aber noch keine Studien vor. Vergiftungserscheinungen mit neurologischen Ausfällen und Veränderung der Erythrozytenbildung wurden im Rahmen einer Studie bei zwei Hunden festgestellt, denen hochdosiert ein aluminiumhaltiger Phosphatbinder verabreicht wurde.

Kalzium
Kalziumkarbonat und Kalziumacetat finden am häufigsten Verwendung. Die Kalziumsalze lösen sich im Magen- und Darmtrakt auf. Die Bindungskapazität ist nicht so hoch wie bei Aluminium. Ungebundenes Kalzium wird vom Darm aufgenommen, erhöht den Kalziumspiegel und begünstigt so das Entstehen einer Hyperkalzämie. Um den Anteil von ungebundenem Kalzium so gering wie möglich zu halten, müssen diese Binder immer mit dem Futter gegeben werden. Werden bei der Katze kalziumhaltige Phosphatbinder eingesetzt, muss in regelmäßigen Abständen der Serumkalziumwert kontrolliert und ggf. die Dosis verändert werden.
Die längerfristige Einnahme führt beim Menschen zur Verkalkung von Weichteilen und Gefäßen. Studien über mögliche Nebenwirkungen bei Katzen liegen nicht vor.

Kalziumkarbonat (10%) ist im Diätergänzungsfuttermittel Ipakitine® (Vetóquinol) enthalten. Weitere Bestandteile sind Chitosan (8%) und Laktose (82%). Laut Informationen des Herstellers können im Blut durch Kalziumkarbonat die Werte für Phosphat und durch Chitosan von Harnstoff verbessert werden

Was ist Chitosan und wie wirkt es?
Chitosan wird aus Chitin gewonnen. Chitin ist eine natürliche Substanz, die Schalen von Krebstieren und dem Außenskelett von Insekten und Spinnentiere die Elastizität verleiht. Auch Pilze enthalten in den Zellwänden Chitin. Der Chitingehalt im Panzer der Krebstiere beträgt 80% und im Außenskelett von Insekten und Spinnentieren 30-40%.

Ausgangssubstanz für die Gewinnung von Chitosan sind meist Schalen von Krabben, Krebsen, Hummern: nach dem Mahlen werden Fleischreste und Kalziumverbindungen entzogen, es folgt die Entfärbung und die Abspaltung von Chitosan durch Erhitzen in Natronlauge oder mit Hilfe von Enzymen.

Chitosan scheint in der Medizin ein Allround-Talent zu sein. Die Literatur beschreibt die Wirksamkeit als antibakteriell, immunstimulierend, schmerzlindernd und schadstoffbindend. Zum Einsatz von Chitosan im Rahmen einer Therapie von nierenkranken Menschen gibt es zwei interessante Studien:

Im Buch „ Dietary Supplements“ (Herausgeber Melanie Johns Cupp, Ausgabe 2002) wird eine Studie (1997) von dialysepflichtigen Patienten aufgeführt: 40 Patienten wurde dreimal täglich 45 mg Chitosan verabreicht. Nach einem Zeitraum von 12 Wochen wurden im Vergleich zur Patientengruppe ohne Chitosanverabreichung im Blut geringere Werte für Kreatinin und Harnstoff nachgewiesen.

Vincenzo Savica et al. untersuchten 2008 die Bindungswirkung von Phosphat durch die Aufnahme von Chitosan mit dem Speichel. 13 dialysepflichtige Patienten kauten unter Beibehaltung der bisherigen Therapie (Phosphatbinder Sevelamer (Renagel®) 2-mal täglich zwischen den Mahlzeiten einen Kaugummi mit einem Chitosangehalt von 20 mg. Nach zwei Wochen besserten sich in Speichel und Blut der Phosphatgehalt. Ob dies ein sinnvoller Ansatz zur Senkung der Phosphatwerte ist, wird weiter untersucht. Derzeit läuft eine Studie mit einer größeren Patientengruppe und einem Chitosangehalt im Kaugummi von 20 und 60 mg. Das Ergebnis der Studie steht noch aus.


Auch bei Katzen wurden zum positiven Effekt von Chitosan in Kombination mit Kalziumkarbonat in der Therapie der CNI Studien erstellt: 

Wagner et al. beschreiben in der Studie „Effects of a dietary chitosan and calcium supplement on Ca and P metabolism“ (2004) eine verringerte Aufnahme von Phosphaten und Proteinen sowie einen Rückgang des Serumphosphatwertes. Auch die Harnstoffwerte besserten sich. Dieser Effekt könne aber auch auf die verringerte Verdaulichkeit von Proteinen zurückzuführen sein.

Zu diesem Ergebnis kommen auch Scott A. Brown et al. (2008 „ Effects of an intestinal phosphorus binder on Serum phosphorus and parathyroid hormone concentration in cats with reduced renal function“). Sie stellen fest, dass bei Katzen mit einer CNI im Stadium 1 und 2 nach Iris der Zusatz von Ipakitine zu einem Rückgang der Phosphorwerte und des PTH führte. Auf Harnstoff und Kreatin hatte der Phosphatbinder aber keinen Einfluss.
 

Auf Nebenwirkungen von Ipakitine
® weist Dennis J. Chew auf dem 53. Kongress der CVMA (Canadian Veterinary Medical Association) hin: bei einigen Katzen entwickelte sich eine Hyperkalzämie.

Lanthan
Lanthan (Seltene Erde Element) ist ein seltenes Metall. Seine Verbindung Lanthancarbonat wird in der Humanmedizin als Phosphatbinder eingesetzt. Wie Aluminium verfügt es über eine hohe Bindungskapazität von Phosphor, beeinflusst aber die geschädigten Nieren nicht zusätzlich: ein geringer Teil wird im Darm aufgenommen und über Galle und Darmwand ausgeschieden.

Ob und in welchem Umfang sich Lanthankarbonat im Organismus einlagert und welche möglichen Folgeschäden unter einer Langzeittherapie entstehen können, wurde und wird in Studien untersucht. In tierexperimentellen Studien wurden erhöhte Lanthankonzentrationen im Gewebe, Knochen und Leber nachgewiesen.
Eine Zusammenfassung verschiedener Studien ist dem Bericht des australischen Gesundheitsministeriums vom Februar 2011 zu entnehmen.


Lanthankarbonatoktahydrat (Lantharenol®) ist für Katzen im Ergänzungsfuttermittel „Renalzin®“ (Bayer HealthCare) zugelassen. Für die Zulassung dieses Produkts wurden sechs Studien erstellt. Ergebnis dieser Studien war, dass Renalzin® die Phosphorausscheidung im Urin verringert und über den Kot erhöht wird.

Die Zulassung von Renalzin® als Diätergänzungsfuttermittel für Katzen erfolgte 2008 von der EFSA (European Food Safety Authorit=europäische Behörde für Lebensmittel- und Futtermittelsicherheit). Das wissenschaftliche Gremium der EFSA nimmt zur Wirksamkeit von Lantharenol® in diesem Ergänzungsfuttermittel wie folgt Stellung: "Das FEEDAP-Gremium ist nicht in der Lage, eine Aussage darüber zu treffen, ob sich die Änderungen der Phosphorabsorption aufgrund des Zusatzes von Lantharenol® zu Katzennahrung langfristig auf die Nierenfunktion auswirken“.
Die Zusammenfassung des Gutachtens ist hier nachzulesen:


Wie Ipakitine enthält auch Renalzin® einen natürlichen Stoff: Kaolin (hydratisiertes Aluminiumsilikat), Bestandteil der Tonheilerde. Kaolin wird nicht über den Darm aufgenommen, sondern haftet an den Darmwänden und soll toxische Stoffe binden, die über den Darm ausgeschieden werden. Verschiedene Studien zeigen aber, dass dieser Effekt in der Humanmedizin nicht zutrifft.

Studien über einen positiven Effekt durch den Kaolinzusatz in der Therapie von nierenkranken Katzen existieren nicht.  In der aktuellen Studie „Tolerability and efficacy of the intestinal phosphate binder Lantharenol® in cats“ (Bernard H. Schmidt et all, veröffentlich Februar 2012) wird Kaolin nicht besonders erwähnt. Kaolin hat damit aus meiner Sicht keinen therapeutischen Effekt bei einer CNI.

Sevelamer
In der Humanmedizin werden zur Behandlung der Hyperphosphatämie von Hämodialyse- oder Peritonealdialysepatienten die kalzium- und aluminiumfreien Phosphatbinder Sevelamer-Hydrochlorid (Renagel®) und Sevelamer-Karbonat (Renvela®) verordnet..
Es gibt nur wenige Berichte über den Einsatz dieser Phosphatbinder bei Hunden und Katzen. In der Humanmedizin wurde über mögliche Bindung der fettlöslichen Vitamine K, D und E sowie Folsäure berichtet.
Studien über die Wirkung von Sevelamer in der Therapie der CNI von Katzen wurden noch nicht erstellt.



Bedenkenloser Einsatz von Phosphatbinder in der Therapie der felinen CNI?
Nutzen-Risiko-Verhältnis


Aluminiumhaltige Phosphatbinder, Ipakitine® und Renalzin® sind wichtige therapeutische Mittel zur Behandlung eines erhöhten Phosphatspiegels im Blut. Vor Einsatz ist aber auch die Risiken und mögliche Folgeerscheinungen zu denken:


Toxizität
Für Katzen und Hunde schließen Fachleute eine mögliche Toxizität aluminiumhaltiger Phosphatbinder nicht aus. David Polzin, D. DVM, PhD schreibt in seiner aktuellen Abhandlung „Chronic Kidney Disease in Small Animals“ (Vet Clin Small Anim 41 2011), dass zur Minimierung dieses Risikos statt aluminiumhaltigen auch kalzium- oder lathanumhaltige Phosphatbinder eingesetzt werden können.
Studien über die mögliche Einlagerung von Aluminium unter einer Langzeittherapie bei Katzen müssen im Hinblick auf eine langfristige Sicherheit erstellt werden (Dennis J. Chew)
 

Folgen unter Langzeittherapie
Eine frühzeitig erkannte CNI erfordert zeitlebens eine eingeschränkte Phosphorzufuhr. Zu welchen möglichen Folgen der Zusatz von aluminium- und kalziumhaltigen Phosphatbindern unter einer Langzeittherapie führt, wurde bislang noch nicht untersucht. Klinische Studien in diese Richtung sind wünschenswert.

Die meisten Tierhalter gehen davon aus, dass die Ergänzungsfuttermittel Renalzin® und Ipakitine® langfristig verabreicht werden können, ohne Folgeschäden zu befürchten. Aber: Studien über mögliche Folgeerscheinungen existieren – noch – nicht.

Zu Renalzin nimmt das wissenschaftliche Gremium der EFSA zu diesem Punkt wie folgt Stellung: "Nach der Ergänzung der Nahrung mit einer mindestens zehnfachen Überdosis wurden keine negativen Auswirkungen beobachtet, was die Schlussfolgerung nahelegt, dass Lantharenol® unter den vorgeschlagenen Anwendungsbedingungen für Katzen sicher ist. Es sei allerdings darauf hingewiesen, dass Verträglichkeitsprüfungen weder dazu gedacht, noch dazu in der Lage sind, Nebenwirkungen festzustellen, die möglicherweise bei einer lebenslangen Lantharenol®-Exposition auftreten. Aus diesem Grunde wird die Aufstellung eines Planes zur Marktüberwachung empfohlen, um langfristige schädliche Nebenwirkungen zu erkennen.“

Wahrscheinlich empfiehlt der Hersteller auch aus diesem Grund die Fütterung von Renalzin® bei chronischer Niereninsuffizienz zunächst für einen Zeitraum von 6 Monaten.

Auch für Ipakitine® wird vom Hersteller eine beschränkte Anwendung empfohlen: „Zunächst bis zu 6 Monaten. Wird das Diätfuttermittel bei akuter Niereninsuffizienz empfohlen, so beträgt die empfohlenen Fütterungsdauer 2 bis 4 Woche".
Nicht alle Tierärzte weisen Tierhalter auf die vom Hersteller empfohlene beschränkte Anwendung der Ergänzungsfuttermittel hin!
 
Nebenwirkungen
Aluminium: Verstopfung (Aluminium) Magen- und Darmbeschwerden

Kalzium: Verstopfung, Hyperkalzämie, Knochenentkalkung, Weichteil- und Gefäßverkalkung.


Fazit
Ob aluminiumhaltige und kalziumhaltige Phosphatbinder unter einer Langzeittherapie keine Folgeschäden zeigen und ob die Werbeversprechungen der Hersteller zu den Nahrungsergänzungen  „Renalzin –für ein glückliches Katzenleben“ oder „Zum Schutz der Niere – Tag für Tag“ (Ipakitine®) in Erfüllung gehen, wird die Zukunft zeigen. Persönlich wünsche ich mir weitere Studien zu diesen Nahrungsergänzungen. Hier sollte auch überprüft werden, welche Auswirkungen der Chitosanzusatz in Ipakitine tatsächlich hat. Nach Aussagen des Herstellers bindet Chitosan harnpflichtige Substanzen. Studien hierzu sind widersprüchlich.

Wichtig wäre, dass es mehr randomisiert-kontrollierte Studien über die Therapie der Niereninsuffizienz bei Katzen gibt. Studien die von Herstellern selbst in Auftrag gegeben werden, werte ich kritisch.

In der Veterinärmedizin gibt es wie in der Humanmedizin die Evidenz-basierte-Medizin. Einen Überglick für die Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz bei Katzen gab Larry G. Adams auf dem 84. Western Veterinary Congress (Februar 2012). Hiernach ist ein spezielles Diätfuttermittel zur Behandlung der CNI im Stadium I und II das geeignete Mittel Phosphatbinder sollen eingesetzt werden, wenn trotz Nierendiät die Phosphorwerte im Blut nicht gesenkt werden können. Der Zielwert für Serumphosphat soll nach den Empfehlungen von IRIS bei einer CNI im Stadium II bei 2,5 - 4,5 mg/dl liegen. Erst wenn der Wert von 4,5 mg/dl nicht mehr gesenkt werden können. soll zur Nierendiät ein Phosphatbinder gegeben werden.
Auf der Homepage von www.vetline.de (Onlinedienst der Schlüterschen Verlagsgesellschaft mbH & Co.KG Hannover) findet man im Februar 2009 Fütterungsempfehlungen, die ich zu den Stadien 1 und 2 mit den aktuellen (Stand 2009) von IRIS verglichen habe. Über die unterschiedlichen Angaben war ich doch sehr überrascht:

Stadium CNI Empfehlung vetline.de
Empfehlung IRIS                  
1 Phosphatbinder zum normalen Futter keine Empfehlung
2
Phosphatbinder zum normalen Futter

Phosphatbinder zum Diätfuttermittel 
               
Diätfuttermittel mit reduzierten Phosphorgehalt

Phospatbinder sollen in diesem Stadium
dann eingesetzt werden, wenn der Serumphosphat bei 4,5 mg/dl liegt und nicht mehr gesenkt werden kann

Offensichtlich wurde hier für Renalzin geworben, denn im letzten Satz wird auch auf die Homepage von Renalzin verwiesen. Es gibt Tierärzte, die  dieses Ergänzungsmittel im Stadium I oder 2 einsetzen, ohne vorher ein Nierendiätfuttermittel zu verordnen. Viele Patientenhalter werden auch nicht auf die zunächst vom Hersteller empfohlene beschränkte Fütterung hngewiesen und gehen davon aus, dass die Ergänzungsmittel als Dauertherapie eingesetzt werden können.

Wir folgen den Empfehlungen von IRIS! Bei unserem Kater Kasimir wurden im November 2011 wegen wiederkehrenden Blasenentzündungen die Blutwerte für Kreatinin und Harnstoff bestimmt. Leider waren diese erhöht und Kasimir darf jetzt nur Nierendiätfutter fressen. Wir sind froh, dass er sie mag, auch wenn es Trockenfutter ist. Nassfutter verabscheut er - leider.
Phosphatbinder werden erst dann eingesetzt, wenn der Phosphatwert im Blut allein durch Nierendiät nicht mehr beeinflusst werden kann.

Informationen zu Komplikationen der CNI und ihrer Therapie folgen.


Quellen: eine Auswahl (weitere Literatur bei der Autorin)

Nina Ines Brugger (Diss 2007): Untersuchungen zur phosphatsenkenden Wirkung von Lanthancarbonat im Vergleich zu Aluminiumhydroxid bei der Katze
Anna Demel (Diss 2011): Der Einfluss der alimentären Phosphorversorgung auf ausgewählte Nierenfunktionsparapemter der Katze
Dennis J. Chew (63. CVMA Convention, Juli 2011): Chronic Kidney Disease (CKD) in Dogs & Cats – The pivotal Role of Phosphorus Control
Elliott (Veterinary Focus, Vol 18 No 2/2008): Nutritional management of feline chronic kidney disease

Hand, Thatcher, Remillard, Roudebush: Klinische Diätetik für Kleintiere, 4. Auflage
M. Horzinek, Vera Schmidt, Hans Lutz: Krankheiten der Katze, 4. Auflage
Peter Kook (KleintierMedizin Jahr 2012 Heft 1/12): Die wichtigsten Laborparameter beim azotämischen Paienten – Blut
Sandi Lefebvre, Banfield Pet Hospital, Oktober 2011: Literature Review – Epidemiology of feline Chronik Kidney Disease
Claudia Rade (KleintierMedizin Jahr 2012 Heft 1/12): Diätetik als Schlüsselfaktor in der Behandlng von Harnwegserkrankungen bei Hund und Katze
Royal-Canin verschiedene Publikationen zur klinischen Diätetik
K.E. Saker  (2006) Evidence-Based Use of Fatty Acids in Feline Disease
Vetmed-Labor: Der geriatrische Kleintierpatient im nephrologischen Check-up
J.M.Wills& K.W. Simpson: Das Waltham Buch der Klinischen Diätetik
J. Zentek, Nadine Palack, Susan Kröger (Kleintier-Praxis Jahrgang 2009, Heft 54,7) Pathophysiologische Besonderheiten bei Hunden und Katzen mit chronischer Niereninsuffizienz und Konsequenzen

Bildmaterial:
Nieren
Urin
Nephron (Autor Uwe Gille) unter Creative Commens Lizenz Namensnennung 3.0 Unported (CC BY 3.0)
Tiger (Autor Nick Jewell) unter Creative Commens Lizenz Namensnennung 2.0 US-amerikanisch (nicht portiert) (CC BY 2.0)
Phosphat




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